權威專家共話：基層醫療如何有效接入社區老年護理？
文/羊城晚報記者 許張超 林清清 張華
蔣夢娜 聶俗琴
實習生 朱雪兒 林姝含
隨著高齡、空巢、失能老人的增多，專業的居家醫療、護理和康復護理服務呈現出龐大而剛性的需求。1月12日，由羊城晚報主辦、羊城晚報大健康研究院承辦的第二期“首席醫養官”系列沙龍在羊城創意產業園舉行。本期沙龍以“基層醫療如何有效接入社區老年護理”為主題，政府職能部門、醫療機構、社區養老機構、專家學者以及相關行業代表齊聚一堂，共同探討老年人社區醫療護理的現狀以及未來發展模式。
如何構建居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系和健康支撐體系，走出一條中國特色積極應對人口老齡化道路？2021年11月發布的《中共中央 國務院關于加強新時代老齡工作的意見》為新時代老齡工作指明了方向。同月，國家衛生健康委辦公廳發布了《關于開展老年醫療護理服務試點工作的通知》，廣東省作為15個老年醫療護理服務試點地區之一，將從2022年1月至12月進行試點，探索形成可復制可推廣的老年醫療護理服務的地方經驗和典型做法。
廣東試點道路怎么走？頂層設計積極支撐多元化創新
作為15個老年醫療護理服務試點地區之一，廣東省目前如何開展老年醫療護理服務工作？未來如何創新多元化老年醫療護理服務模式，增加多層次老年醫療護理服務供給？
目前，廣東省有84.3%的養老機構與醫療機構建立合作關系，優化就醫服務流程。廣東省衛健委醫政醫管處三級調研員李俐輝介紹，廣東省養老服務體系以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、信息為輔助、醫養相結合，目前全省可提供上門醫療衛生服務的機構9938家，位列全國首位，“互聯網+護理服務”試點醫療機構186家。
“2022年，廣東即將發布老年醫療護理服務試點工作方案，目前正在征求意見，所以此次沙龍很及時。”李俐輝表示，“期望充分發揮各界聯動力量，共同推動我省老齡社會建設。”
廣州醫保一直積極為醫養結合提供保障，對于推進多層次的老年社區醫療護理服務，也將繼續積極提供支撐。廣州醫療保障局醫藥服務管理處二級主任科員葉舟表示：“廣州建立了向老年人傾斜的多層次醫療保障制度體系，積極推動養老機構提供長護險服務。”
多元化社區居家護理如何完善？“一體化”構建“護聯體”銜接機制
“社區居家護理的關鍵是如何形成院內-院外護理服務鏈，社區-居家護理服務鏈。”廣州市醫療行業協會副會長/護理分會會長孫宗光建議借鑒“醫聯體”模式，發展“護聯體”，實現患者信息、護理管理、醫患關系的合作和延續。廣州體育學院運動康復教研室副主任醫師章馬蘭結合世界衛生組織的國際功能、殘疾和健康分類(ICF)，建議構建“評估-干預-再評估”的社區養老管理新模式。廣東省人民醫院主任護師、護士長徐永能表示，省醫已在探索將優質醫療資源下沉基層，希望為轉至社區或居家的延續護理服務，提供參照。廣東省第二中醫院/廣州南國頤景老年公寓主任謝潔雯表示，醫院正探索實現醫院與養老院護士同質化培訓的模式。
此外，廣州潤博醫院院長鄒潤香、呵護醫療養老(廣州)有限公司運營總監陳慧瑩、桐樂(廣東)健康產業科技有限公司副總裁張學濤、深圳作為科技有限公司聯合創始人彭水平，分別結合綜合醫院、社區醫院、養老機構等社區居家護理工作過程中的痛點、難點，對老年護理服務提出針對性建議。
關鍵詞：互聯網+護理服務
“未來將大力推進‘互聯網+護理服務’等創新多元化模式。”
——李俐輝
廣東作為國家15個老年醫療護理服務試點地區之一，在老年醫療護理服務方面有哪些典型做法和模式探索？李俐輝介紹，廣東不斷加強以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、信息為輔助、醫養相結合的養老服務體系。
“2022年，廣東即將發布老年醫療護理服務試點工作的方案，目前在正在征求意見。所以此次的沙龍活動很及時，可以讓我們大家在一起交流探討。”李俐輝說。
李俐輝介紹，目前廣東省可提供上門醫療衛生服務的機構9938家，處于全國首位。自2019年廣東作為6個試點省市之一參加 “互聯網+護理服務” 以來，全省 “互聯網+護理服務”試點醫療機構共有186家，從業護士11709人，2021年全省提供“互聯網+護理服務”104585人次，為居家護理的老年人提供了便利就醫保障，減輕了家屬負擔。
李俐輝坦言，雖然廣東在互聯網+護理服務上工作做出了一定的努力，但實際上，我們護理工作者缺口大，需要更多充滿愛心的專業人士加入。同時，我們也將積極與醫保部門溝通，爭取通過醫保的支持，讓人民群眾受益。
關鍵詞：向老年人傾斜
“努力為老年人提供優質高效的醫療保障服務。”
——葉舟
醫保如何為多層次老年醫療護理服務提供支撐？“我們建立了向老年人傾斜的多層次醫療保障制度體系。”葉舟表示，未來還將繼續推動養老機構提供長護險服務，優先養老機構內設醫療機構納入醫保定點。
在醫保方面，廣州按病種分值付費的方式與醫院結算住院醫療費用，對收治老年住院患者比例高的醫院給予分值加成，對需長期住院的病種按住院天數累計計算分值，保障老年人及長期住院患者的就醫需求；在長護險方面，廣州作為全國首批長護險試點城市，5年來，不斷優化完善制度體系和服務體系。2021年1月起，將18周歲以上城鄉居民醫保參保人納入保障范圍，并增加了生活照料和醫療護理項目，目前廣州市已有293家長護險定點機構為失能參保人提供長護服務。
在保障老年人社區醫療護理方面，廣州醫保還將家庭病床、延續護理等納入保障范圍。2020年5月起，廣州醫保針對已達到醫院出院標準、但仍需專業醫療護理的長護險參保人，推出了長護險延續護理待遇。
對于有人反映上門延續護理曾遭遇醫保報銷難題，葉舟現場回應：“基層社區衛生服務機構上門提供的家庭病床相關治療費用，包括省醫保診療項目目錄內的建床費、巡診費、治療費、護理費等，均已納入家庭病床門診特定病種支付范圍。”
關鍵詞：一體化
“借鑒‘醫聯體’模式，探索‘護聯體’。”
——孫宗光
廣東省作為老年醫療護理服務試點地區之一，如何將機構醫療服務拓展到社區和居家？孫宗光表示，問題關鍵實際上是延續性護理，要確保患者在不同健康照顧場所接受的服務具有一定的協作性和連續性，包括患者信息、健康管理方式、醫院與患者關系的延續。
“實現延續性護理，‘一體化’三個字很重要。”孫宗光建議，老年醫療護理服務可以借鑒衛生部門“醫聯體”模式、創建“護聯體”，讓醫院、社區衛生服務中心、社區護理站、護理院(護理中心)形成在護理上的聯動，在老年人群護理、康復、生活照料的服務過程中，實現“服務一體化”和“聯動一體化”。
關鍵詞：ICF
“養老不再僅止于生存下去，而是要有尊嚴地生存下去。”
——章馬蘭
養老不再滿足于單純的生活照護，面對多元化、個體化的養老服務需求，要選擇什么樣的養老模式？章馬蘭表示，首先需要明確老年人的護理內容，以及評估或者監督養老模式有效與否的方式，世界衛生組織發布的國際部門殘疾和健康分類(以下簡稱ICF)為醫養結合機構的管理提供了一種理論框架。
“每個人的社會參與以及活動是不同的，護理健康畫像能告訴你，哪些方面是薄弱的，哪些方面是需要加強的。”章馬蘭介紹，ICF模式體系把人的健康狀況分成身體結構、身體功能、活動和參與、環境因素及個人因素，形成“評估-干預-再評估”的養老模式。
關鍵詞：醫養結合
“為長者提供全程全人專業照護，讓社區養老護理有章可循。”
——徐永能
在推動醫療資源與社區、居家銜接中，醫院該如何發揮作用？徐永能介紹，針對此前實踐中，常會碰到的現實問題，如老年病人信息不相通、為老人病人提供連續性健康服務體系欠完善等，省醫正在積極探索解決方案。近期在老年專科護士的引領下，醫院開展了老年病人的綜合評估工作，包括功能評估、社會評估等，明確病人的醫療和護理需求，及早發現病人潛在的功能缺陷，以進行早期干預，促進功能恢復和避免安全隱患，為病人長期照護服務提供依據，盡力讓社區養老護理有章可循。
關鍵詞：人才培養
“如何讓護士愿意進入養老院？養老院醫護人員的晉升渠道要明確。”
——謝潔雯
如何讓護士愿意進入養老院？謝潔雯表示，省二中醫院從2006年開始探索“醫養結合”養老模式，發現如果要培養一支適應新時代醫養結合模式發展需求的人才隊伍，就要明確養老院醫護人員的培訓機制、晉升渠道，這需要更為具體的政策指導。
“醫院里的專業分工很細很專，養老院的照料對象比較雜，可能同時有各種疾病，對護士的要求更高。”謝潔雯指出，在醫院護士和老年公寓護士的同質化培訓過程中，老年公寓護士的臨床經驗及對專科知識的掌握和運用都不及醫院臨床護士，建議針對醫養結合機構護理制定對應的培訓方案。
關鍵詞：護理+生活
“社區醫院開展養老服務，實現護理+生活一體化。”
——鄒潤香
鄒潤香介紹，作為一家擁有門診、住院及醫保定點的綜合性社區醫院，潤博開展了養老服務，增設養老護理床位，實現“以醫助養，以養帶醫”的醫養結合服務。長者治療全部由專業護士承擔，護理由護士和護工共同承擔，康復治療由康復師承擔。實現醫療護理專業特色加生活護理后勤保障一體化結合。
醫院通過薪酬改革提升護理質量，加強培訓，提升專項技能。針對行動不便的長者，規范開展多方綜合服務，包括上門巡診、家庭病床、居家護理等，為長者提供基本的醫療和健康及生活服務。
關鍵詞：連鎖護理站
“聚焦院后延續護理，解決老年人持續護理需求。”
——陳慧瑩
“若無法為患者提供完善的院后延伸和持續性的醫療護理服務，就容易導致患者健康狀況下降，失能程度加劇的情況。”陳慧瑩表示，目前遭遇的瓶頸是護理站尚未與各區域的綜合醫院、專科醫院、社區基層醫療普遍形成服務銜接機制。
社區醫療護理呈現出服務人群分散、護理需求綜合多元的特點，如何為老年人提供全方位的照護？呵護醫養主要從兩點入手：一是在全市各區建立連鎖化護理站，快速響應患者需求，為出院后分散在各區的患者提供便捷的居家醫療護理服務；二是護理站主要建在居民區，與綜合醫院、社區衛生服務中心緊密聯動，達到扎根社區、深入家庭的效果，實現院內-院外，社區-居家的醫療護理有效銜接。
關鍵詞：護理員
“規范居家養老護理員用工關系，實現社會資源充分利用。”
——張學濤
養老需要有盈利模式才能持續發展，才能為更多老年人提供優質服務。關于居家養老護理員的用工方式、比例、單價等，我們在居家養老運營和長護險落地實施中，碰到了一些問題：
一是家護與全護的性質界定。從勞動用工法律層面來看，我認為以護理員服務老年人的人數來界定全護還是家護有待完善。家護與全護的本質是兼職護理員與全職護理員，而如果依據勞動用工相關法律來判斷護理員的性質可能會更加合理。
二是居家護理的費用問題。長護險定點協議規定，居民自費部分不能超過長護險待遇標準。實際上該標準護理單價低于市場水平，使企業運營壓力較大。
關鍵詞：智能設備
“智能設備助推醫養結合，讓失能老人頤養天年。”
——彭水平
為了將現有的養老和醫療資源充分結合利用，助推“醫養一體化”模式發展更人性化，作為科技圍繞失能人群“方便、洗澡、上下床、走動、吃飯、穿衣”六大需求，通過智慧平臺為橫向、智能護理等級為縱向的產品線組合和服務平臺，以失能老人大數據平臺為支撐，研發了多種智能設備，如：大小便智能護理機器人、智能洗浴機器人、智能報警紙尿褲、智能行走機器人等，希望為實現老有所醫、老有所養、老有所樂創造條件。
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